美国政府干预美国的医疗行为主要是通过美国联邦医疗保险计划（Medicare）以及美国联邦医疗资助计划（Medicaid）来具体实施的。美国每个住院医的规培都是由美国联邦保险计划出钱资助的。美国65岁以上的公民都有美国联邦医疗保险计划提供的医疗保险。而绝大多数的医生都要看65岁以上的病人，所以大部分医生和美国联邦政府是有着密切关联的。美国联邦医疗保险计划出台什么新的计划和举措，不仅会影响到绝大多数行医的医生，而且会影响到美国的几乎所有的医疗保险公司的决策。但是具体的美国每个医院的运营又和美国联邦政府是分开的，虽然拿Medicare 和Medicaid保险的人住院的花费同样是需要美国政府来付的。

美国医院的具体认证是由美国医疗联合委员会（The Joint Commission）来执行的，和美国政府无关。美国医疗联合委员会是一个独立的而且是非赢利的组织。联合委员会监查并认证了近两万一千个在美国的医疗保健机构和训练基地。联合委员会评审和认证是全美国公认的反映一个医疗机构的满足一定医疗性能标准的承诺和品质的象征。它是以不断提高居民的医疗保健水平为使命的，通过评估医疗保健机构而达到不断地激励医疗机构为民众提供安全，有效的最高质量和价值的医疗服务的目的。

美国的医生有职称评定吗？

一般而言，在美国，无论是在医院工作的医生还是私人开业的医生，他们并没有像中国的医生那样，有医师、主治医师、副主任医师和主任医师之分。 每一名申请并获得美国各个州政府颁发的行医执业执照的医生即为主管医生（Attending） 。因此，简单的回答是，美国绝大部分医生是没有职称评定的。他们行医一辈子的职业名称就是MD，或者就是主管医生。

但是例外是一定有的。美国目前有5627家医院，其中10%左右是医学院附属的教学医院或独立的教学医院。在这些教学医院或者医疗中心工作的不少医生如果涉及教学或科研的话，那么他们就还是会有职称评定的。至于什么样的医生有教授职称或如何进行职称的评定, 这个问题请参看美国加州大学戴维斯医学中心范大立教授最近发表的题为《在美国，临床教授怎么评？》的文章。

 在教学医院工作的医生，一般来说薪水比在其他私立医院工作的医生低。但他们工作可能相对轻松一些。因为在医学院附属医院以外工作的医生实际工资高于在附属医院工作的医生，这就间接地鼓励更多的医生到小医院，尤其是到基层的医院去工作。在教学医院工作的医生，这其中一部分是科学家，他们的职责包括科研、教学和行医。另一部分医生是教学加行医，最常见的就是带住院医生的医生，他们也是可以有教授职称的。有些教学医院称这部分医生为教授，有些教学医院会在教授前面加上临床二字。然而，正如范医生指出的，每个人的时间和精力都是有限的，临床、科研和教学全能的“三面手”（Triple-Threat）现在越来越少，大部分医生最多只能着重于一两方面的任务，这样就会避免“样样通，样样松”。其中一部分医生没有得到及时的晋升或没有得到晋升的一个重要原因，就是自己弄错了自己的专业升迁的方向（Series/Track）。明明你是科研型医生，过去大部分时间你却都在搞临床; 或者，明明你是临床型医生，大部分时间你都跑去做实验和写文章。这样就会造成晋升机会的错失。

因此，在美国，对每个医生来说，机会都是均等的。每个医生在自己能力范围允许的情况下，都有机会选择单纯临床行医、或选择做医学科研、或选择做医学教学。当教授当然会有名望，但相对收入就会少些。至于医生们最后选择什么，就完全看你个人的兴趣爱好并结合自己的能力和家庭情况而做出选择。“名利不可以双收，自己的路自己选”。

美国医疗质量控制体系对医生同质化的要求和认可

美国医疗系统对医疗质量的控制和促进是全方位和多层的（林艳丰、陈雄鹰，2016: 倡导美国患者安全和医疗质量的先驱: Peter Pronovost医生）。

美国的医疗保险公司从90年代初开始就已经开始不断地对医院的医疗质量开始做评定，并且逐步将评定的结果公之于众。在21世纪的今天，美国医院医疗质量的评定和评定结果的公开已经成为医疗界和公众的共识。这种医疗信息的公开其实就是对医生的同质化提出了更高的要求。

美国联邦政府及其它的一些相关的医疗机构从2004年开始，就全面收集美国医院的各种医疗质量的信息，并将结果公之于众。美国医院医疗质量联盟委员会负责收集医院的运作情况并把收集到的资料报告给美国联邦保险机构（CMS）。这些具体的资料包括医院营运的质量，医院的各种病种的死亡率，患者对医院服务的满意度和医疗设施的具体使用情况等等。医院医疗质量评估的主要目的是给医疗质量规划改进项目提供依据，并达到最终提高医疗质量和医疗结局的目的。

公开医院质量评估的结果是为了让患者对医院和医生能有选择的权利、同时也促使医生和医院不断地提高他们的医疗质量。美国多数的医院都会成立医疗质量和行医安全部（Quality and Safety Department）或医疗风险管理部（Medical Risk Management Department), 这些部门给了医生有表达对各种医疗质量和安全方面关切的机会，同时这些部门也及时地给医生在医疗质量上给予反馈，并提醒医生们按医疗界公认的指南行医。这些反馈包括各种问题，小的包括提醒医生对外科住院患者深静脉血拴的预防；大的或者说复杂的可以包括卒中患者处理的各个环节，比如在卒中最初的24小时的血压控制等。

此外，医院内还安排同行之间对个别在医疗质量和安全上有关切病例处理方面的互相评估（peer to peer review）。在这个类型的同行之间评估中、若认为有些病例该上呈到上一级包括科室和医院讨论的，将会得到进一步的落实。

一个医生如果到了一个新的医院行医，一般在头6个月会得到临床职业行医的评判（Focused professional practice evaluation，FPPE）。这个评判一般由同一个专业的医生通过挑选一些典型的病例来进行。如果新医生的行医方式和手段与医院大部分同专业的医生的行医方法尤其是与全美的标准的行医方法（Standard of the Medical Practice）有大的出入的话，那么这位新医生就会得到这方面的提示和督促。而且在医生们的继续行医过程中，每个医院的医疗行政管理委员会还会不定期地对医生做职业方面的继续评判，所谓的Ongoing professional practice evaluation (OPPE)。如果发现有需要改进和改良的地方，医院相关的部门也会给予医生提示和督促。最终的目的，是希望医生们给患者能提供最佳的医疗服务。

如上所述，美国医疗界对医生们多层次的全方位的医疗质量和行医安全方面的监督、反馈、促进、改正, 通过这样的良性循环促使医生不断地从中得到学习和提高，从另外的一个角度促进了医生的同质化。

美国医生为什么老用数据谈临床？和医生同质化有关系吗？

美国医生行医离不开行医指南和最新的文献综述的参考和指导。而谈到指南和文献综述时就离不开讨论数据和数字，就离不开强调医学统计学的重要性。

在自然科学和医学科学高峰的攀登过程中，最基本的一个问题就是，什么是证据？当一个假设或者是假想提出来以后，如何证明这个假设是真的还是假的，就需要有足够的证据来支持或者是反对这个假设。医学临床试验有很多种，有的试验方法就要比其它的一些方法得出的结论更有说服力。比如，随机的临床试验就比病例总结的研究所得出的结论要好和要全面。而证据是不能从一个临床试验或者是从某一些线索中而产生的。证据是一种人类的思维，必须经过人脑的合理的推理而得出。足够的线索可以让某一个人认为那是足够的证据，而另一个人却不认为那是足够的证据。所以如果有足够多的数据能够让所有看到数据的人通过自己的合理推理，得出这是一个合理的证据时，那么某一个有争论的假设或者是新的临床诊断和治疗手段就可以得到大家的一致认可。

举个例子，我们目前并没有直接的从人身上的临床试验能找到线索或者是证据说明，吸烟能导致肺癌。但是通过以往流行病学的大量的研究，我们有足够的线索或者是证据能够得出吸烟与肺癌有直接的关联。在吸烟多的人与得肺癌多的人的直接关联的调查和研究中，以及从动物试验的研究中，也发现烟叶中的尼古丁与肺癌的产生有生物方面的直接相关性而且就是直接的诱因。通过这两个方面的研究并且做出合理的推论，那么绝大多数的人就会同意吸烟是导致肺癌的一个重要原因，并认为证据是充足的。虽然至今为止， 医学界并没有做吸烟导致肺癌这样的临床试验。

如前所述，美国的医学生在大学、在医学院都学习了统计学。在做住院医的几年规培中也都要阅读大量的医学文献，需要遵照循证医学的方法和原则，需要参考临床路径去对病人做出诊疗，而这一切文献或者路径的产生基础都是因为有各种研究的数据的存在，并且结论的得出都是经过了统计学的方法而证明其有效性的。医生的同质化就保证了所有的医生们在看同一篇文章时，或者在观察同一个新的药物的疗效，或者新的临床方法的可行性时，能够用客观的和科学的观点来进行推理和推论，而不是人云亦云。

美国医生和药剂师的关系

美国有专门针对药剂师的培训计划，毕业后即得到药剂师的博士学位，Doctor of Pharmacy，即Pharm D。与此相关的内容，请参考美国药学院协会AACP的网页链接（http://www.aacp.org/Pages/Default.aspx）。

美国执业药剂师可以在社区药房即药店工作，也可以在医疗机构比如医院、门诊或者长期护理院工作。不管是在哪里工作，药剂师和医生之间的互动都是非常密切的。美国的针对门诊病人的药房绝大多数都是独立的，并且开设在医院外。药剂师对医生开的处方，如有任何疑问时都可以随时打电话找医生核查，以保证病人用药的安全。所以在一个城市工作的药剂师如果工作了几年的话，对那个城市所有的医生的处方笔迹以及开药的情况都能了如指掌。

在平时的医院工作中，对于医生而言，尤其是在美国医院内多学科综合查房时，药剂师们起着非常重要的作用。美国医院医生多学科查房是一种新的旨在提高医疗质量、保证患者安全、提高患者及家属满意度的一种新模式。在Multidisciplinary rounding时，药剂师重点地对相关患者的用药情况给予关切，及时地提醒医生。比如对某些药物的可能发生的毒副反应、药与药之间可能的加重付作用的反应，依据患者的肝肾功能情况提醒医生及时调节剂量，结合本医院的细菌对抗菌素的耐药谱和医生讨论如何针对病人用抗菌药的选择和调整等。这些都对医生的治疗方案的制定和形成有直接的影响和帮助。

药剂师在美国医院里的工作变得越来越重要的其他方面还包括直接帮助医生调整对患者的用药，比如脓毒血症治疗其间需要用万古毒素时，医生可以直接下医瞩：脓毒血症、请药剂师会诊调整万古霉素剂量的应用。通过这样的协同合作，在患者的整个住院期间，药剂师都会密切地和医生配合以完成对病人的治疗。这一方面的其他例子还包括，药剂师会诊调整静脉高营养、药剂师会诊华法令剂量调整等。

美国未来对外国医生的需求量减少，外国医生还有机会来美行医吗？

美国今年确实只有18000个医学院的毕业生，而住院医生的名额是30000个左右。然而从几年前开始，美国各个医学院就已经开始增加了每年招生的名额，目的是弥补美国本土医学院毕业医生的不足。从美国医学院协会网站查到的最新信息是2015年美国医学院入学的的新生比2011年增加了6552人，也就是说在未来几年里，美国医学院的毕业生会大幅度地增多，这样一来，如果美国住院医生的位置保持恒定的话，外国医学院毕业生来美国做住院医生并最后能行医的可能性就小了很多。所以有志来美行医的外国医学院的毕业生能最后在美行医的机会也就是在未来的这几年了。 美国2015年MD医学院的入学人数是20631（比2002年增加了25%）, DO医学院的入学人数是7025（比2002年增加了137%），2015年总共的医学院的入学人数达到了27656， 这个数目比2012年增加了42%。到了2020年时，美国医学院新生的入学人数预计会达到30186，这比2015年又会再多增加9%。如此一来，除非美国每年的住院医的人数会相应的得到增加，否则，美国医学院自己的毕业生在2023年后就基本可以满足美国所有医院对住院医生的需求。

美国历史上一直以来对外国医生都开放临床市场，主要的原因是因为二战前欧洲的医学教育和医学临床比美国要严格，要好一些。而二战后美国的医学临床仍然对世界各国开放，一是因为美国对医生的需求量超过了美国自己的医学院能培养出来的数量，另一个原因也是为了更好地吸引世界各地的优秀的医学临床人才来美国。而且1956年前后，美国的医院开始扩张，民众对医疗服务的需求增加很快，美国很多的医院需要住院医生的劳力，于是ECFMG (educational commission for foreign medical graduate) 这个专门为外国医学院毕业生来美国行医的机构就应运而生。因为医生的培养周期长，资源消耗也大，所以美国这么多年来持续地引进国外医学院毕业的医生的工作一直都在进行当中。

但是美国地方保护主义的倾向在1990年代也开始抬头，近年来，美国与医疗相关的一些机构逐步地开始了具体的限制外国医生的措施，比如, 现有医学院的扩招和DO医学院的扩张和新医学院的成立。这些新举措的实施，就直接地造成了近年美国医学院新生入学人数的大幅度地上升，从而有可能在2023年左右达到饱和，从而达到多年以来未曾达到的医学院毕业人数和住院医生的需求人数的基本上的一致。这就有可能把外国医学院的毕业生想来美国行医的路基本上给堵塞了。

由于美国新医保政策的实施，在未来的20年，美国仍然会缺许多的医生，大约的数目是9万，尤其是在一线工作的临床医生（primary care doctor）。这是根据美国医学院学会公布的数目估计的。美国许多的医学院近年都在扩招。如果按照目前住院医生现有位置的情况，住院医生毕业后的人数还是无法满足美国医疗市场的需要的。如果要增加住院医生的位置，那就需要更多的资金来给予支持。美国每一个住院医生的位置，联邦政府每年要花大约15万美元左右来资助。而美国政府会不会很快地加大投资来增加住院医生的位置，关键就要看国会愿不愿意拨更多的资金来支持。现在的国会对住院医生的资助封顶还是90年代的时候定的。如果未来的几年，美国国会不提高资助的上限，那么外国医学院的毕业医生就将有很大的困难进入美国的住院医师规培。

另外一个情况是，随着医学院招生数量的增加，如果美国某个州的医院的住院医生的位置低于那个州的医学院的毕业人数，那么那些毕业的医学生们就必须到其他的州去做住院医生。如果医学生们非要在本州做住院医生，那可能就会出现问题。举个例子，最近美国南卡罗来纳州的医学院的毕业学生的数量就超过了那个州住院医生位置的数量，那个州的医学生最近就准备状告州政府，因为他们对他们毕业后在本州找不到住院医生的位置感到非常的不满。

美国某个具体的教学医院住院医生个别的位置的增加是可以由具体的住院医生部来决定，虽然这种住院医生位置的数量是非常有限的。当然这种增加的住院医生训练的名额必须先得到美国毕业后医学教育鉴定委员会(Accreditation council for Graduate medical Education , ACGME)  的批准。这种情况的费用就不是联邦政府出，而是由具体的操作医院来出。

住院医生部自己出钱培训住院医生对它们自己的好处就是，对住院医生的付费比雇佣正式的培训毕业后的医生要便宜的多。美国目前住院医生的平均年薪是5万左右。地区之间因为生活消费水平的差异会有少许的不同。另外一种增加住院医生位置的方式是一些大的医生集团出资给具体的培训单位，让他们代培，然后希望高年资的住院医生去它们的医生集团做轮转，一来是患者的需要，二来是吸引住院医生们在毕业后能到他们的单位工作。

结语

总之，美国医生的同质化得益于方方面面的监管，也是由于每一个有志成为一个治病救人的医生多年的学习和努力的结果。有了全美医生的同质化，就让患者和家属对就诊的医生有信心和产生信赖感，从而能够放心把生命交到医生的手上。这种对医生的放心就会体现在就近看病，放心“医生会负责在必要时分诊转诊”，而且放心医生所作出的决定是最佳的决定，感觉到从医生那里所得到的医疗服务“总是而且已经是最好的”。同时，医生的同质化也让同行业的医生能得到应有的和类似的报酬, 并继续促使医生们维持高质量的医疗服务。同质化的医生培训和要求更促进了温馨的行医环境、正常的医生和雇主的关系以及良好的医患互动。这给整个美国的医生队伍带来了巨大的活力。

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来源：中国医学论坛报‘壹生’APP全科频道