这里顺便再提一下美国医生兼职或多点执业的情况。美国医疗界对兼职医生有个很形象的的词，叫“Moonlighting”，意思是说你披星戴月，乘夜深人静时，出外一人劳作，然后尽情赚外快，当然意思的衍生是白天黑夜都可以的。医生们可以选择到急诊科去值班，或者到医院去值班，也可以在家戴BB机给其他医生或医院值班。因为医院是24小时服务的，不管是内科、外科、小儿科、妇产科、麻醉科等，都需要有相应的专科医生来值晚班或节假日的班，即使是私人开业医生也必须有人24小时值班。白天的班医生们当然都愿意上，可晚上的班却少有人愿意上。美国有几千家医院，90多万医生，所以这种Moonlighting工作的机会会有很多，当然在周末或节假日机会更多。必须强调一点的是，绝大多数医院或私人医生的晚夜班是由本院或本科的医生轮流来值的，偶尔情况下或节假日才会找别人来替。

具体举个例子。美国的医生多半是私人开业制，所以一个萝卜一个坑。如果你的诊所就你一个医生，你如果想休假的话，你的诊所就必须关门，从经济的角度来说，这个损失并不会太大，但是你的患者却有可能会受到影响。因为你如果不在的话，你的患者如果病了，他去找谁？ 为了能维持你的诊所不关门，虽然你不在， 但你就想找个医生来替代你看你的这一两个星期的已经约好的患者和一些急性发病的属于你的患者，因为患者什么时候生病是事先无法预料的。这样就对兼职医生产生了需求。另外一种情况就是比如医生也会有生病、出车祸等不可预测的事情发生。有了需求，专营此事的猎头公司就应运而生。比方说，你是个内科医生，有个私人诊所，你需要休假，或者你有了紧急情况，会一两个星期上不了班，你就可以打电话给猎头公司，猎头公司与你把价格谈妥后，他就帮你去全美国找医生来给你顶班。这种情况如果提前得越早，找到替代你的医生的成功几率就越大。

虽然美国医疗界有那么多Moonlighting的机会，有哪些医生在上班之余还会选择去兼职呢？一般来说，有下列三种情况。

其一是刚刚开业的医生，他们的患者来源有限，需要一到两年的时间来建立自己的患者数量。所以头一两年，他们一般都需要到外面做兼职医生来贴补家用。于是到急诊科去值班就是一个很好的途径。一方面可以赚到钱，另外还可以把这些患者介绍到自己的诊所去，当然前提条件是必须在最短的时间内赢得患者的信任。当然也可以利用业余时间帮其他私人开业医生值班。

第二种情况，即使是有正式工作的医生，那么如果你想收入再高一些的话，也可以利用自己的休息时间去上述地方兼职。当然这都是你自己心甘情愿的。这些医生多半也是一些毕业不久的年轻医生，因为一来他们对钱的需求大（买房子、车，偿还做学生时借的贷款等），二来也是初生牛犊不怕虎（苦）。对他们来说，体力不是一个大的问题。

第三种情况，就是正式医生也可以到外地去兼职。有的医生喜欢旅游，这样既赚了钱，还同时游玩了美国各地大好河山，体验了不同地域的风土人情。唯一的条件就是你要有几天或几个星期的空余时间，而且必须提前几个月做计划。因为如前述，你必须事先申请去工作的那个州的行医执照和获取你要去的医院的行医资格。

美国私人开业医生和医学学术中心医生的区别

在美国学术医疗中心工作的医生，收入一般是在同专业医生收入的末端25%。即使是一些大的医疗中心的教授们，年收入也就是在25万到30万美元左右。其他医生很多都是16万左右美元的年薪。大城市的收入反而会更低，主要的原因是供大于求。相反，小城市的医生收入一般都比大城市的高很多，因为求大于供。纯粹的医生科学家的收入可能是医生们中最低的，大概在10多万美元年薪左右。这些医生成为医学科学家主要是对医学研究感兴趣，收入的多少对他们来说就不是一个很重要的因素。因为总的来说，医疗机构里面做研究的人的收入要比一般的大学里教授们的工资要稍高一些。

虽然美国学术医疗中心医生的收入总的来说是低于私人开业的医生的，但是也有例外，那些大的医疗中心或医学院在美国乃至全世界都非常有名的少数医生们，他们的高收入是通过研究基金、授课、做访问性讲座或访问性医生等途径得到的；也有的医生得到高收入是通过做药厂新药的顾问或新的医疗器材高级顾问等。互联网上查到的数据，美国有个医生的年收入是5百万美元，因为他是一个大的医药公司的高级顾问。这样的例子当然很极端，而且也很少。

学术医疗中心医生的收入来源是通过接诊患者和做研究。工资的高低取决于他们工作的侧重点。一般来说多做临床，多接诊患者的医生，收入就会相对高一些。当然如果科研做的好，研究基金拿的多，这样收入也会相当的不错。具体的工资分成情况取决于当初他们和医院签订的合同。学术医疗中心一般从州政府得到的钱要多些，医院自然也会有钱来雇佣医生干活，即使在这种情况下，医生的收入还是会比私人开业的医生的收入要低一些，不过他们也不会像私人开业医生那么忙。

私人开业的医生和在大的医疗中心工作的医生还有一个很大的不同，大的医疗中心不能拒绝任何急诊室的患者，不管这个患者有没有医疗保险。如果医院遇到外伤的患者，医疗花费是很高的，而美国医院的原则是必须全力救治患者，而不在乎花费。在美国，很多这样的医院是公立医院，这些医院就需要政府的财力支持。而且这些患者一般来说病情也非常重，不是一般的小医院可以处理的。美国的医院其实也有分级，不过是根据医院可以处理重大创伤的程度来分级的。

私人开业的医生平时一般看的是有医疗保险的患者，没有医疗保险的患者他们有权利选择不看。他们可以是完全为自己工作，也可以是受雇于一个医疗集团或医院。他们如果做手术的话，一般做的也是简单的手术，接诊的患者也是常规的查体和常见病的诊断和治疗。 这些患者即使需要住院，也是一般在不太危重的情况下，所以不需要住院太久。如果患者的病情很重或小的医院处理不了，这些患者就会被转到大的医疗中心，因为大的医疗中心会有更多这方面的经验和能力。与此同时，患者在小医院住院时间短，周转快，做的手术相对要多，所以医生们的收入就会高些。美国的医疗保险公司一般以病种来付费，患者如果住院时间越短，医院的花费越少，那么利润就会相对越高。这也就是在小医院工作或私人开业的医生，他们的收入反而会比在大的医疗中心工作的医生收入高的其中一个原因。

在大的医疗中心工作的医生的一个好处是，他们一般是临床医疗指南的制定者，而且他们在不停地做新药和新医疗器材的研发和试用，所以用的是相对更时髦和尖端的医疗技术。他们经常接受附近小医院转诊来的疑难患者，通过对这些疑难杂症患者的不断处置并积累经验，于是新的治疗方法也在实践的过程中得到发现、改善和提高。美国新药的临床试验一般都是在大的医疗研究中心或大的医院完成。

私人开业的医生当然也可以做科研，如果他们自己有兴趣的话。他们通常看的患者是比较简单的，但是他们也可以看复杂病情的患者和做非常复杂的手术，只要他们受过住院医的训练，而他们自己也认为自己可以胜任。不过他们主要的临床兴趣是治好和管理好患者，是否搞学术、是否做科研和是否发表文章就纯属兴趣所在，这和提不提职称就没有丝毫的关系。由于他们有足够多的自己可以支配的时间，他们就可以做很多接诊患者的工作，甚至可以到康复中心去工作，也可以去老人院接诊，形式可以是多种多样。这样一来，他们的收入当然就比他们在大的医疗中心工作的同行们要高很多。

在美国，不管是私人开业还是在大的医疗中心做医生，这两种职业的经济回报都是非常丰厚的。所以这就要看住院医生毕业时自己的选择了，这其中没有优劣之分，也不是外人就那么容易理解和搞得清楚的，其实这都是兴趣的驱使。虽然这两种医生之间也会有某种意义上的重叠，但是私人开业的医生绝对不会像学术医生那样的搞学术，而学术医生也绝对不会像私人开业医生那样的把接诊患者当成是一个商业的行为。

美国医生完成住院医生规培就是主管医师。如果选择无教学任务的职业，就是一辈子做主管医生，直接负责诊治患者，全心投入临床，而无教学和科研任务。虽然医生之间也常常会互相请教，但最终的责任是患者的主诊医生。由于美国的规范化培训，患者信任他们的主管医师，所以一般都是就近就诊。如果主管医生觉得患者必须转科转诊或需要更高级医院的专科医生的服务时，主管医生就会负责转诊及协调。大多数负责任的主管医生都会主动及时地转诊，并提供详细的病例。这也是患者可以相信主管医生，而不必自行到大医院就诊的另一原因。此外，如果患者自行到大医院去就诊，保险公司可能会拒绝支付诊疗的费用。

美国私人开业医生是如何行医的？

美国医生的行医基本上是分为私人开业和被医院或医疗集团雇佣。美国的患者看病基本上是在医生的诊所。医生的诊所可以开在医院的旁边，也可以开在离医院很远，但是居民集中的地方。医院行使的功能是为门诊的患者提供一些大的血液或影像检查项目，其他的主要功能就是开急诊室和收病重患者住院。住院患者在美国现在大部分已经是由医院医生主管，而其他专科医生则根据患者病情的需要协同参与治疗。大多数情况下，无论是全科还是专科或外科医生，他们的行医模式都是在诊所。平均一个医生一天接诊的数目在20个左右。有的医生工作时间长些，接诊的患者也就相对多些。某些专科比如皮肤科医生，他们由于工作性质的关系，一天平均接诊的患者会比全科医生要多得多。外科医生虽然做手术的时间是不定的，多半情况下是一个星期在某个医院或独立的手术中心有一到两天固定手术时间，当然急诊手术除外，但他们在自己的诊所看门诊的患者数量有时也会有很多，这些患者多半是术前的决策问诊和术后的随访。

美国私人开业医生和医院的关系是互相依赖的。私人开业医生可以是医院医生，如果他们选择继续在他们的患者住院后管理他们的话，这样他们就可以到医院去诊治他们的患者。他们唯一需要做的就是申请在这个医院的行医资格。一般是每两年必须再重新申请一次并取得资格。美国每一个医院都有专门的行医质量管理委员会来负责审核每个医生在过去的两年的行医情况，最后由某个专科主任签字，并最后通过医院的医疗行政管理委员会的审议和通过，最后由医院的CEO和医疗院长（chief of staff）签发在这个医院的行医资格。一个私人开业的医生可以拥有多个医院的行医资格，不管这些医院是在同一个城市还是在不同的州。医院只是为私人开业医生提供场所来行医，与医生并没有直接的金钱方面的关系。最近由于美国的医疗改革，使越来越多的医生成为了医院的雇员，这个时候医生就是直接为医院服务了。

美国非教学医院的医生无论是内科、全科还是专科医生，他们一般来说都是自己值夜班的。因为多半的医生都是私人开业，那么他们的夜班就会一直值到他们退休后为止。一般来说是几个医生商议组成一个夜班周末值班小组，大家轮流来值，值班多少和医生年资的高低是无关的。但也有医生是单干，结果就是每天晚上都自己值班。在教学医院或大的医疗学术中心工作的医生或教授有时也需要值夜班，这个和年资有时候也不一定有关。

美国医生Board的考取和行医过程中继续获取CME，保持和促进了医生的继续同质化

美国经过住院医生培训毕业的医生通常都被鼓励加入一个或多个专业的医学协会，全美和各个州的医学协会会为医生们提供专业发展和交流的机会。这些协会帮助制定行业可接受的工作条件，并对所在州和全美国各地的医疗政策的改进提供信息。

美国医生毕业后的行医过程中必须不断地按规定完成相关的继续医学教育（Continue Medical Education, CME )学分。这种继续医学教育的模式对于医生至少在以下几个方面起着重要的作用：

① 获得并保持拥有相关的全美医学专业委员会，比如美国家庭医生专业委员会（American Board of Family Medicine, ABFM）的学会证书（Board Certification)资格;

② 获得并保持拥有相应州的“无限制的有效的行医执照”;

③ 获得并保持拥有在某一个或几个医院的行医资格的认证（Hospital Credential for Priviledge )以及患者医疗保险公司的认证（Credential for Insurance Company);

④ 美国医生行医过程中的医疗差错保险（Malpractice Insurance)的购买或者延续。

下面我们将重点深入介绍上述的第①、②两点。

为了保证美国各个医学专业医生的同质化，美国医学界采用的一个重要手段就是由各个医学专业委员会设立一个专业资格认证门槛。这个门槛由美国医学专业委员会（American Board of Specialties，ABMS）来予以管辖，它下属美国所有的医学专业的资格认证委员会。比如, 住院医生在家庭全科住院医生规培毕业后，获得了毕业证书。拥有毕业证书（Diploma）的医生就有资格参加全美家庭医生的资格认证委员会（American Board of Family Medicine，ABFM） 举办的专业资格证书认证考试（Board Examination)。通过这个考试的全科医生称为“拥有家庭全科学会证书的医生”，即Board Certified。而只拥有某专业住院医生毕业证书而没有参加学会考试的医生则称之为“有参加资格认证考试的医生”即"Board Eligible "。

在美国，具体医学学科的专业认证是一个自愿的过程。虽然美国每个州医疗行医执照规定要求医生必须考过了USMLE 1、2、3 部分并完成了3年或者3年以上的住院医的培训，并具备最低能力的诊断和治疗患者的知识和技能，但它并不要求医生必须有某一具体的医学专业的资格认证。如果一个医生通过了某一个医学专业资格证书的认证，那就体现了这个医生具备了特定专业和/或专科特殊的专业知识的能力。由ABMS专业委员会认证还是一个涉及到设计和医学的特定区域由专家管理的测试和同行评价的一个严格的过程。ABMS是对医生个人能力和资质的认证，医学Board Certification其实是对一个医生医学专业的更高和更prestigious的一个要求和认可。没有获得Board Certification的医生严格的来说应该是缺乏专业资质认证的医生。对应的来说，ACGME是通过对住院医生规培部（program基地)的认证来保证所规培医生们的质量。

如果医生获得了ABMS专业委员会的认证，这就意味着他或她将致力于通过专业委员会设计的严格的认证程序，自愿承诺终身学习，并定期通过闭卷考试（一般是每10年一次），最终为患者提供卓越的医疗服务。医生获得专业委员会认证后将继续参与认证资格的专业继续教育，并一直跟上医学科学技术的最新进展，学习提供患者安全，保持高质量医疗服务的最佳实践和创建以患者为中心的良好环境。

虽然没有全科Board Certified 的全科医生在美国同样也是全科医生，也是可以行医的，但是他会受到很多很多的行医限制，尤其是来自于很多医院和保险公司的要求的限制。因为很多医院必须要有Board Certification才给行医资格（privilege）。美国很多的医学院的附属医院的要求就要更高些，如果不是医学专业认证的医生就不能获取在那家医院的行医资格。有的私立医院也把这个医生专科资格的认证作为一个要求来与其它的医院竞争。医生考过了Board，得到了专科资格的认证，也是一种被同行认可的约定俗成的事情，也是美国医疗界保持医生这个职业高大上的一种手段。

在美国underserved area，由于医生的短缺，医生专科资格的认证就不一定是一个行医的必须的要求。即使是在一些大的医院，对医生专科资格的认证也没有明确的要求。一般来讲，年轻的主管医生都是 Board Certified （初次认证过）or Re-certified（重新认证过）。年纪大一些的主管医生就有不少没有去重新考试和取得资格再认证（Board Re-certification）。当然他们随时可以去考 Re-certification。不过一般来说，他们再次去参加考试的动力并不大，因为这个重新的资格认证对他们的工作没有什么具体的影响。总的来说，专业的重新的资格认证（Recertification） 没有 initial certification 重要。在美国Board Certification 只是起到一个医生专业水平的标识的作用，和工资一般也不挂钩。美国教学医院里最新的规定是，住院医生和专科住院医生部主任（ Residency/Fellowship Program Directors） 必须是 Board Certified （current，即认证没有过期）但是对其他的医生没有这个硬性的要求。

ACGME认可的家庭医学住院医师，在训练完成后的头三年内的申请认证考试的考生是不需要任何继续医学教育（CME）的学分的。而在毕业3年后申请认证考试（Board Examination )的考生就需要出示在过去3年里总共获得过150个学分(（1小时学习值1个学分）CME学分。 为了获得和保持行医的执照认证，所有毕业后参加全美家庭医生的学会考试的考生必须持有一个有效的和不受限制(Active and Unrestricted) 的在美国或加拿大任何省份(任何州或地区)的行医执照，并一直遵守有关专业化的执照和个人行医的ABFM指南。ABFM将通过医生输入电脑系统的有关执照的信息，监测行医执照的续期和到期日期，并会通过发出电子邮件方式以提醒是否即将过期。医生若未能积极保持不受限制的执照和/或未能保证你的在ABFM有关信息得到及时的更新，那么就将有可能导致行医资格的丧失。

美国医生在每个州的行医执照每年或者每两年都是必须再更新的。在医生更新行医执照时, 美国各州的要求基本上大同小异。比如，宾州的美国家庭医生专业要求：每2年100个小时学分，还要求这100个小时学分中的12个学分是来自“患者安全或风险处理”（Patient Safety or Risk Management）的专题。在加州，医生则需要有每两年50学时的CME，以保持执照的有效性和可续性。然而，为了确保医生具备必要的知识和技能以胜任治疗加州的老年人病人，加州法律还规定，如果内科医生和家庭医生的患者群中有超过25％的患者是65岁以上的老年人时，那么，内科医生和家庭医生就需要完成在老年医学领域强制性的CME，并至少要占总CME的20％。 因此，加州医学执照委员会鼓励所有医生都修一门老年医学的课程，包括老年药理学，作为他们的强制性CME的一部分。

美国医院的行医资格委员会对医生申请在那个医院的行医资格同样有CME的要求。这个要求一般和州执照委员会的要求类似。医院的医生办公室也会经常组织一些医学讲座或者学术活动，很多这些的讲座和学术活动都是提供CME学分的。美国的医院里一般还有以下几种措施来保证医生的进一步同质化。新的医生到达一个医院后，一般在前几个月，都会由行医委员会找医院一个有经验的同行医生（Internal peer to peer review）任意抽取那个医生看过的几个患者，通过病例，查看那个医生的行医的具体情况而做出评估。当然护士，医生同事和病人的反馈也是评估的一个方面。某一个专业比如外科委员会还会对所属的外科医生做出多方面的评估（depart committee review）。最后就是由医院的医疗质量管理委员会会定期对医院所有的行医医生做病人住院日，同一疾病在考虑了并发症因素后的住院花费，以及同一条件下的住院病人死亡率等等做出评估，有问题的单独指出并予以辅导，从而达行医同质的目的。

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